Administrasi Sekolah

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH 02

TTTTTTTT

Alamat : Jl. Bantar Gang I Nomor 8

 

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB/ IJAZAH  YANG RUSAK / HILANG

Nomor : A. 36/MIM /V/2006

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     : ………………..

NIP.                                      : ………………..

Pangkat/ Gol.ruang               : ………………..

Jabatan                                 : ………………..

Dengan ini menerangkan  dengan sesungguhnya bahwa  saudara :

1.          Nama                             : ………………..

2.          Tempat/ tgl. Lahir         : ………………..

3.          Nama orang tua/ wali    : ………………..

Telah lulus dari MI Muhammadiyah 02 XXXXXXXXX

4.          Yang bersangkutan lulus, karena itu ia mendapatkan ijazah dengan nomor 034927 tanggal 20 Juni 1987

5.          Yang bersangkutan terakhir tercatat sebagai Siswa MI Muhammadiyah 2 xxxxxxx tahun pelajaran 1986 / 1987 dengan nomor induk 325.

Surat keterangan ini dibuat atas dasar surat keterangan laporan kehilangan dari yang bersangkutan.

Keterangan :     a. Surat keterangan ini dikembalikan ke MI Muhammadiyah 02 xxxxxxx bila STTB/ Ijazah asli sudah diketemukan.

                              b.  Penyalahgunaan surat keterangan ini dapat dituntut dimuka hakim.

                                                           

Pas fotto 3 x 4

                                                                                                            ……………………, 15 Mei 2006

Kepala MI Muhammadiyah 02

Xxxxxxxxxx

NIP. xxx